Chửa ngoài tử cung bệnh học

      134
Tác giả: Nguyễn Chí Quang, Bùi Chí Thương, Âu Nhựt LuânChuyên ngành: Sản phụ khoaNhà xuất bản:Đại học Y dược tp Hồ Chí MinhNăm xuất bản:2019Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền truy cập: Cộng đồng

Bài giảng Thai ngoài tử cung

Nguyễn Chí Quang 1, Bùi Chí Thương 2, Âu Nhựt Luân 3

1Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: ncquang234
yahoo.com

3Giảng viên, Phó trưởng bộ môn, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: aunhutluan
gmail.com

Trong vài thập niên gần đây, cho dù có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán sớm, nhưng thai ngoài tử cung vẫn là bệnh lý ảnh hưởng đến sức khỏe và tương lai sản khoa của người phụ nữ. 

Thai ngoài tử cung được định nghĩa khi thai làm tổ bên ngoài buồng tử cung.

Hơn 95% thai ngoài tử cung có vị trí làm tổ là ở vòi trứng.

75-80% thai ngoài tử cung là ở đoạn bóng, 12% ở đoạn eo, 6-11% ở đoạn loa và 2% ở đoạn kẽ. Ngoài ra, còn có những vị trí ít gặp hơn như ở buồng trứng, cổ tử cung, trong dây chằng rộng hay ổ bụng. 

Gần đây, thai ngoài tử cung đóng ở sẹo mổ lấy thai cũ cũng trở thành một vấn đề mới của sản khoa.

Bạn đang xem: Chửa ngoài tử cung bệnh học

*

Hình 1: Phân bố các vị trí của thai ngoài tử cung 

75-80% thai ngoài tử cung là ở đoạn bóng, 12% ở đoạn eo, 6-11% ở đoạn loa và 2% ở đoạn kẽ.

CHẨN ĐOÁN SỚM THAI NGOÀI TỬ CUNG

Yếu tố quan trọng giúp điều trị thai ngoài tử cung thành công là chẩn đoán sớm.

Chẩn đoán sớm và chính xác thai ngoài tử cung sẽ cho phép mở rộng các lựa chọn trong điều trị, cũng như quyết định sự thành công của điều trị. Trong những thập niên gần đây, nhiều nỗ lực đã được thực hiện nhằm chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung. Trong những năm gần đây, mặc dù được chẩn đoán sớm nhưng thai ngoài tử cung vẫn là bệnh lý gây tử vong mẹ (4-6% tại Hoa Kỳ) và là nguyên nhân gây tử vong mẹ thường gặp nhất trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy, chúng ta nên nghĩ đến “thai ngoài tử cung” khi bệnh nhân trong lứa tuổi sinh đẻ có đau hạ vị, trễ kinh và ra huyết âm đạo, đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.

Nguyên nhân của thai ngoài tử cung thường không rõ ràng nhưng thường phối hợp với một số yếu tố nguy cơ. 

Xuất độ của thai ngoài tử cung là 1:80 thai kỳ tự nhiên. Yếu tố nguy cơ lớn nhất là bệnh lý ống dẫn trứng do các nguyên nhân thụ đắc, đặc biệt là di chứng sau nhiễm Chlamydia trachomatis sinh dục.

Nguyên nhân lớn nhất của thai ngoài tử cung là do tổn thương ống dẫn trứng. Khoảng 50% trường hợp là do tổn thương lớp bề mặt lông chuyển bên trong vòi trứng do hậu quả của viêm nhiễm Chlamydia trachomatis, dẫn đến sự thay đổi cơ chế vận chuyển vòi trứng.

Những nguyên nhân khác có thể gặp như sự di chuyển chậm trễ của hợp tử vào buồng tử cung hoặc hợp tử lại di chuyển sang vòi trứng đối diện, dưới tác động của các yếu tố nội sinh hay ngoại sinh. 

Một số yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung 

Viêm nhiễm phụ khoa ảnh hưởng trên vòi trứng, đặc biệt do Chlamydia trachomatis 

Tiền sử phẫu thuật vòi trứng: tái tạo vòi trứng, phẫu thuật nối vòi trứng sau đình sản

Tiền sử bị thai ngoài tử cung 

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi 

Bất thường giải phẫu của vòi trứng: polyp, túi thừa 

Tránh thai khẩn cấp dùng progestin (levonorgestrel) 1 

Hút thuốc lá 

Tần suất thai ngoài tử cung gia tăng còn do liên quan đến những biến đổi đổi trong lối sống, làm tăng tần suất của viêm vòi trứng cấp tính và mãn tính gia tăng, đặc biệt do Chlamydia trachomatis.

Song hành với các bệnh lý nhiễm trùng, là các nỗ lực phục hồi các thương tổn ống dẫn trứng. Tăng số lượng phẫu thuật tạo hình ống dẫn trứng như vi phẫu nối vòi trứng hay tái tạo loa vòi trong khảo sát vô sinh do nguyên nhân vòi trứng có thể phục hồi chức năng ống dẫn trứng cho một phần (40%) bệnh nhân có tổn thương ống dẫn trứng. Tuy nhiên, với các bệnh nhân còn lại, việc tạo hình không thành công, dẫn đến thất bại của phẫu thuật phục hồi hay thai ngoài tử cung. Khi nỗ lực tạo hình thất bại, người ta cầu viện đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Assissted Reproductive Technology) (ART). Tuy nhiên, việc tăng số lượng chu kỳ hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là thụ tinh trong ống nghiệm cũng làm tăng tần suất của thai ngoài tử cung. Xác định sớm vị trí thai có được sau kỹ thuật hỗ trợ sinh sản buộc phải được tiến hành một cách thường qui. 

Trong hai thập niên qua, tỷ lệ thai ngoài tử cung được chẩn đoán đã gia tăng đáng kể.

Số lượng thai ngoài tử cung được chẩn đoán đã tăng nhanh nhờ vào sự cải thiện của các kỹ thuật chẩn đoán, cũng như sự thay đổi trong các khái niệm cốt lõi (key concepts) dùng trong chẩn đoán. Song song với gia tăng của hiệu quả trong chẩn đoán, thai ngoài tử cung được nhận biết ngày càng sớm hơn. 

Khái niệm cốt lõi dùng trong chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung: tiến triển của nồng độ β-hCG huyết thanh.

Tiến bộ trong chẩn đoán thai ngoài tử cung dựa trên sự phát triển các khái niệm cốt lõi dùng trong chẩn đoán. Khái niệm cốt lõi trước nay chủ yếu dựa trên sự tiến triển của β-hCG huyết thanh. Trong khái niệm này, động học của β-hCG có thể giúp chẩn đoán thai ngoài tử cung. βhCG thể hiện hoạt năng của nguyên bào nuôi, nhưng không thể hiện trực tiếp tình trạng thai. Trong 3 tháng đầu thai kỳ bình thường, β-hCG huyết thanh tăng theo hàm số mũ. Thời gian để tăng gấp đôi βhCG huyết thanh thay đổi từ 1.2 ngày ngay khi làm tổ đến 3.5 ngày lúc thai 8 tuần. Trong vài tuần đầu của thai trong tử cung bình thường, ở 66% trường hợp, β-hCG sẽ tăng gấp đôi trong mỗi 2 ngày và không bao giờ tăng 3, tiểu cầu dưới 100.000/mm3; hoặc suy chức năng gan, thận không cho phép dùng MTX (creatinin tăng, hoặc SGOT-SGPT tăng)

Bệnh lý loét dạ dày, bệnh phổi đang tiến triển hay suy giảm miễn dịch

Quá mẫn với MTX

Đang cho con bú hoặc có thai trong tử cung cùng tồn tại với thai ngoài tử cung, thường thấy sau sinh sản hỗ trợ với chuyển nhiều phôi

Bệnh nhân không có thời gian để làm xét nghiệm theo dõi β -hCG huyết thanh đến khi âm tính

Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện quá xa, vì khi điều trị nội khoa có thể vỡ vòi trứng không vào bệnh viện cấp cứu kịp thời

Bệnh nhân không muốn điều trị nội khoa

Trước khi bắt đầu tiêm methothrexate, bệnh nhân được xét nghiệm β-hCG huyết thanh, công thức máu, chức năng gan, thận để theo dõi diễn biến và để loại trừ các chống chỉ định. 

Trong đa số trường hợp, dùng phác đồ đơn liều MTX <2>.

Nếu bệnh nhân có triệu chứng thai ngoài tử cung vỡ hoặc dọa vỡ, có thể chuyển sang điều trị ngoại khoa.

Theo dõi sau điều trị MTX chủ yếu là bằng diễn biến của β-hCG huyết thanh.

Lưu ý là sau khi tiêm MTX vài ngày, β-hCG có thể tăng (vào ngày thứ 4) là do hợp bào nuôi tiếp tục sản xuất βhCG trong khi tế bào nuôi đã ngừng sản xuất β-hCG và MTX làm hoại tử tế bào nuôi, sẽ làm vỡ ra nhiều mảnh βhCG mà máy xét nghiệm đếm số mảnh vỡ này chứ không phân biệt được là các mảnh vỡ này cùng xuất hiện từ 1 tiểu đơn vị β-hCG.

Định lượng β-hCG vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau tiêm.

Sau đó là hàng tuần để đánh giá điều trị.

Nếu β-hCG vào ngày 7 giảm hơn 15% so với β-hCG ngày thứ 4: được xem là thai ngoài tử cung đáp ứng với điều trị MTX và sẽ định lượng β-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính. 

Nếu β-hCG vào ngày 7 không giàm hơn 15% hoặc bình nguyên hoặc tăng so với β-hCG ngày thứ 4: được xem là thai ngoài tử cung không đáp ứng với điều trị MTX lần 1, sẽ điều trị tiếp MTX liều thứ 2 nếu còn chỉ định.

Không nên sử dụng siêu âm là phương tiện theo dõi điều trị nội khoa MTX vì trên siêu âm sẽ thấy kích thước khối thai to lên và có thể tồn tại vài tuần. Khối thai to thường là do máu tụ trong vòi trứng và không nên dựa vào yếu tố này để đánh giá thất bại của MTX.

Tuy nhiên, siêu âm có giá trị để đánh giá lượng dịch tự do trong ổ bụng đối với những bệnh nhân đau bụng nhiều nghi thai ngoài tử cung vỡ sau điều trị MTX. Thường đau bụng vài ngày sau khi tiêm MTX, chủ yếu là do khối thai sẩy qua loa hoặc máu tụ làm vòi trứng căng ra.

Ngoại khoa là lựa chọn ưu tiên khi huyết động bất thường.

Mổ mở thường áp dụng cho bệnh nhân có huyết động học không ổn định nhằm mục đích giải quyết nhanh khối thai để cầm máu tức thời. Mổ mở cũng là phương pháp hữu hiệu trong trường hợp có chống chỉ định nội soi hoặc nội soi thất bại như bệnh nhân có dính trong ổ bụng nhiều do tiền sử mổ trước đó hay nhiễm trùng hoặc lạc nội mạc tử cung dính.

Tuy nhiên, khi bệnh nhân có huyết động học ổn định hay có sẵn dụng cụ, thì mổ nội soi là một phương pháp điều trị được ưu tiên do những ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, chi phí thấp, ít đau, ít dính sau mổ, phục hồi nhanh và thẩm mỹ hơn. Điều trị ngoại khoa thai ở vòi trứng tùy thuộc vào mức độ tổn thương của vòi trứng và mong muốn có thai trong tương lai của bệnh nhân. 

Điều trị ngoại khoa là lựa chọn bình đẳng với nội khoa khi thai ngoài tử cung chưa vỡ.

Một số tình huống mà trong đó việc chọn lựa giải pháp ngoại khoa sẽ trội hơn so với nội khoa.

Xem thêm: Hỏi Đáp Sức Khỏe Trực Tuyến Với Bác Sĩ Wynn Trần, Dịch Vụ Tư Vấn Sức Khỏe

Các tình huống sau là các tình huống mà trong đó điều trị ngoại khoa là bắt buộc hay điều trị thiên lệch rất nhiều về phía ngoại khoa:

Thai ngoài tử cung đã vỡ hoặc chưa vỡ nhưng huyết động học không ổn định

Chống chỉ định dùng MTX

Điều trị MTX thất bại

Có bệnh lý hiếm muộn do nguyên nhân vòi trứng cần cắt bỏ và có kế hoạch làm thụ tinh trong ống nghiệm

Có thai trong tử cung cùng tồn tại

Mong muốn triệt sản

Cách mổ có thể là cắt vòi trứng toàn phần hoặc xẻ vòi trứng bảo tồn.

Cắt vòi trứng toàn phần: là can thiệp triệt để.

Phẫu thuật này được thực hiện cho các trường hợp sau:

Tổn thương nặng vòi trứng

Thai ngoài tử cung vỡ

Thai ngoài tử cung tái phát ở vòi trứng cùng bên

Khối thai ngoài tử cung to > 5 cm

Bệnh nhân không còn muốn có thai trong tương lai

*

Hình 3: Cắt vòi trứng toàn phần

Là can thiệp triệt để. Phẫu thuật này nhằm lấy bỏ toàn bộ ống dẫn trứng chưa khối thai (trên hình là thai ngoài tử cung bên trái), kể từ vị trí xuất phát của ống dẫn trứng là đoạn kẽ của ống dẫn trứng.

Phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng được thực hiện khi: tổn thương nặng vòi trứng, thai ngoài tử cung vỡ, thai ngoài tử cung tái phát ở vòi trứng cùng bên, khối thai ngoài tử cung to > 5 cm, bệnh nhân không còn muốn có thai trong tương lai

Xẻ vòi trứng bảo tồn: được lựa chọn hay được nghĩ đến trong trường hợp bệnh nhân còn muốn có thai trong tương lai. Tuy nhiên, việc thực hiện phẫu thuật bảo tồn ống dẫn trứng không phải là một đảm bảo cho khả năng có thai.

Khả năng này còn lệ thuộc vào mức độ tổn thương của ống dẫn trứng.

Nguy cơ sót tế bào nuôi sau xẻ vòi trứng bảo tồn là 3-20%. 

Do nguy cơ sót nguyên bào nuôi sau mổ là không nhỏ, nên cần định lượng β-hCG sau mổ 3 ngày.

Nếu β-hCG sau mổ 3 ngày giảm hơn 20% so với βhCG trước mổ thì được xem là bảo tồn thành công và sẽ định lượng β-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính. 

Nếu β-hCG sau mổ 3 ngày giảm ít hơn 20% so với βhCG trước mổ thì được xem là còn sót tế bào nuôi, trường hợp này sẽ được tư vấn điều trị methotrexate đơn liều 50 mg tiêm bắp.

*

Hình 4: Điều trị xẻ vòi trứng bảo tồn

Là phẫu thuật được lựa chọn hay được nghĩ đến trong trường hợp bệnh nhân còn muốn có thai trong tương lai.

Có thể giảm chảy máu lúc xẻ vòi trứng bảo tồn bằng cách sử dụng chất co mạch Vasopressin hoặc Oxytocin pha loãng tiêm vào mạc treo vòi trứng, sau đó dùng dao điện đơn cực rạch khoảng 2 cm tại bờ tự do của vòi trứng nơi chứa khối thai, dùng lực nước của ống bơm làm tróc khối thai, đốt cầm máu nhẹ nhàng bằng dao điện lưỡng cực. Để 2 mép đường xẻ lành tự nhiên, không phải khâu lại cho thấy kết quả tốt hơn trường hợp khâu lại 2 mép đường xẻ.

TƯƠNG LAI SẢN KHOA SAU ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

Những bệnh nhân đã bị thai ngoài tử cung thì có gia tăng nguy cơ bị thai ngoài tử cung và vô sinh sau đó. Có vài nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ có thai khoảng 80% trong thời gian từ 9-12 tháng sau điều trị thai ngoài tử cung ở cả hai phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa. 

Nên tư vấn kỹ cho bệnh nhân về tương lai sản khoa vì nếu người đã bị 1 lần thai ngoài tử cung thì nguy cơ bị thai ngoài tử cung trong tương lai tăng lên 7-13 lần, khả năng có thai ở lần có thai tiếp theo là: 50-80% có thai trong tử cung và 10-25% thai ngoài tử cung.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Obstetrics and gynecology 8th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Essential of obstetrics and Gynecology, 5th edition. Tác giả Hackers and Moore.

<1>Thuốc ngừa thai dạng khẩn cấp chỉ chứa progestin không được xác nhận là yếu tố nguy cơ gây thai ngoài tử cung. Tuy vậy, phải tìm cách loại trừ khả năng có thai ngoài tử cung khi bị thất bại (có thai ngoài ý muốn) khi dùng thuốc này.

<2>Khi được chỉ định điều trị MTX, bệnh nhân sẽ được tiêm bắp MTX với liều 50 mg/m2 da. Trong lúc điều trị MTX, nên hướng dẫn bệnh nhân: tránh thức ăn chứa folate, tránh dùng NSAID vì thuốc này có thể tương tác với MTX gây ức chế tủy xương, hay gây độc tố đường tiêu hóa. Tránh giao hợp vì có thể gây vỡ khối thai ngoài tử cung. Nên ngừa thai ít nhất 3 tháng sau khi β-hCG âm tính. Hạn chế khám âm đạo vì có thể gây vỡ thai ngoài tử cung. Tránh tiếp xúc ánh sáng mặt trời vì có thể gây viêm da.

Một số bệnh viện chọn phác đồ điều trị MTX đa liều để giảm tỷ lệ thất bại điều trị. So với phác đồ đa liều MTX, hiệu quả của đơn liều MTX gần tương đương nhưng ít tác dụng phụ hơn. Phác đồ MTX đa liều có nhược điểm là cần phải dùng thêm leucovorin xen kẽ để giảm thiểu tác dụng phụ do thiếu hụt folate.