Chửa ngoài tử cung bệnh học

      76
Tác giả: Nguyễn Chí Quang, Bùi Chí Thương, Âu Nhựt LuânChuyên ngành: sản phụ khoaNhà xuất bản:Đại học Y dược tp hồ Chí MinhNăm xuất bản:2019Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền truy hỏi cập: cộng đồng

Bài giảng Thai xung quanh tử cung

Nguyễn Chí quang 1, Bùi Chí mến 2, Âu Nhựt Luân 3

1Giảng viên, cỗ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. E-mail: ncquang234
yahoo.com

3Giảng viên, Phó trưởng bộ môn, cỗ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ nước Chí Minh. E-mail: aunhutluan
gmail.com

Trong vài thập niên ngay gần đây, cho dù có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán sớm, nhưng lại thai bên cạnh tử cung vẫn là bệnh lý tác động đến sức khỏe và tương lai sản khoa của tín đồ phụ nữ. 

Thai xung quanh tử cung được có mang khi thai làm tổ bên phía ngoài buồng tử cung.

Hơn 95% thai quanh đó tử cung bao gồm vị trí có tác dụng tổ là sinh hoạt vòi trứng.

75-80% thai quanh đó tử cung là ở trong phần bóng, 12% tại đoạn eo, 6-11% tại phần loa với 2% ở phần kẽ. Bên cạnh ra, còn có những địa chỉ ít chạm mặt hơn như ở phòng trứng, cổ tử cung, trong dây chằng rộng tốt ổ bụng. 

Gần đây, thai quanh đó tử cung đóng góp ở sẹo mổ mang thai cũ cũng đổi thay một vấn đề mới của sản khoa.

Bạn đang xem: Chửa ngoài tử cung bệnh học

*

Hình 1: Phân bố những vị trí của thai bên cạnh tử cung 

75-80% thai xung quanh tử cung là ở chỗ bóng, 12% tại đoạn eo, 6-11% tại đoạn loa và 2% ở chỗ kẽ.

CHẨN ĐOÁN SỚM bầu NGOÀI TỬ CUNG

Yếu tố đặc biệt quan trọng giúp chữa bệnh thai quanh đó tử cung thành công là chẩn đoán sớm.

Chẩn đoán nhanh chóng và đúng mực thai ngoài tử cung sẽ cho phép mở rộng những lựa lựa chọn trong điều trị, cũng như quyết định sự thành công của điều trị. Một trong những thập niên sát đây, nhiều nỗ lực cố gắng đã được thực hiện nhằm mục tiêu chẩn đoán sớm thai quanh đó tử cung. Giữa những năm gần đây, tuy vậy được chẩn đoán sớm tuy thế thai bên cạnh tử cung vẫn luôn là bệnh lý khiến tử vong bà bầu (4-6% trên Hoa Kỳ) với là tại sao gây tử vong bà mẹ thường gặp gỡ nhất trong 3 tháng đầu bầu kỳ. Vì vậy, chúng ta nên nghĩ mang lại “thai ko kể tử cung” khi người mắc bệnh trong độ tuổi sinh đẻ tất cả đau hạ vị, trễ kinh và ra ngày tiết âm đạo, nhất là trong ngôi trường hợp người bị bệnh có các yếu tố nguy cơ.

Nguyên nhân của thai ngoại trừ tử cung thường không ví dụ nhưng hay phối phù hợp với một số nhân tố nguy cơ. 

Xuất độ của thai ngoại trừ tử cung là 1:80 thời gian mang thai tự nhiên. Yếu tố nguy cơ lớn độc nhất là bệnh lý ống dẫn trứng bởi vì các lý do thụ đắc, nhất là di triệu chứng sau lây lan Chlamydia trachomatis sinh dục.

Nguyên nhân lớn số 1 của thai quanh đó tử cung là do tổn thương ống dẫn trứng. Khoảng 50% trường hợp là do tổn yêu quý lớp mặt phẳng lông chuyển bên phía trong vòi trứng vày hậu quả của viêm nhiễm Chlamydia trachomatis, dẫn cho sự đổi khác cơ chế vận tải vòi trứng.

Những vì sao khác tất cả thể gặp như sự di chuyển chậm trễ của phù hợp tử vào phòng tử cung hoặc vừa lòng tử lại dịch chuyển sang vòi vĩnh trứng đối diện, bên dưới tác động của những yếu tố nội sinh xuất xắc ngoại sinh. 

Một số yếu ớt tố nguy hại của thai không tính tử cung 

Viêm lây truyền phụ khoa ảnh hưởng trên vòi trứng, đặc trưng do Chlamydia trachomatis 

Tiền sử mổ xoang vòi trứng: tái tạo nên vòi trứng, phẫu thuật nối vòi vĩnh trứng sau đình sản

Tiền sử bị thai không tính tử cung 

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: kích mê say rụng trứng, thụ tinh trong ống thử và đưa phôi 

Bất thường phẫu thuật của vòi vĩnh trứng: polyp, túi thừa 

Tránh thai khẩn cấp sử dụng progestin (levonorgestrel) 1 

Hút dung dịch lá 

Tần suất thai kế bên tử cung tăng thêm còn do liên quan đến những chuyển đổi đổi trong lối sống, có tác dụng tăng gia tốc của viêm vòi vĩnh trứng cấp cho tính với mãn tính gia tăng, quan trọng do Chlamydia trachomatis.

Song hành với các bệnh lý lan truyền trùng, là những nỗ lực phục hồi các thương tổn ống dẫn trứng. Tăng con số phẫu thuật tạo ra hình ống dẫn trứng như vi phẫu nối vòi vĩnh trứng tuyệt tái sản xuất loa vòi vĩnh trong khảo sát vô sinh do tại sao vòi trứng rất có thể phục hồi chức năng ống dẫn trứng cho 1 phần (40%) bệnh nhân tất cả tổn yêu mến ống dẫn trứng. Tuy nhiên, với những bệnh nhân còn lại, việc tạo hình ko thành công, dẫn đến thua kém của phẫu thuật hồi sinh hay thai ngoại trừ tử cung. Khi cố gắng tạo hình thất bại, fan ta mong viện đến những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Assissted Reproductive Technology) (ART). Tuy nhiên, bài toán tăng số lượng chu kỳ cung ứng sinh sản, nhất là thụ tinh trong ống thử cũng làm tăng gia tốc của thai kế bên tử cung. Xác định sớm vị trí thai giành được sau kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đề nghị được tiến hành một cách thường qui. 

Trong hai thập niên qua, tỷ lệ thai kế bên tử cung được chẩn đoán đã ngày càng tăng đáng kể.

Số lượng thai ngoài tử cung được chẩn đoán đã tiếp tục tăng nhanh dựa vào sự cải thiện của những kỹ thuật chẩn đoán, tương tự như sự biến hóa trong các khái niệm chủ quản (key concepts) cần sử dụng trong chẩn đoán. Tuy vậy song với ngày càng tăng của tác dụng trong chẩn đoán, thai không tính tử cung được nhận thấy ngày càng cấp tốc hơn. 

Khái niệm cốt lõi sử dụng trong chẩn đoán mau chóng thai ko kể tử cung: tiến triển của mật độ β-hCG huyết thanh.

Tiến bộ trong chẩn đoán thai ko kể tử cung dựa vào sự trở nên tân tiến các khái niệm cốt lõi dùng trong chẩn đoán. Khái niệm chủ quản trước nay chủ yếu dựa bên trên sự tiến triển của β-hCG ngày tiết thanh. Trong có mang này, hễ học của β-hCG có thể giúp chẩn đoán thai xung quanh tử cung. βhCG biểu hiện hoạt năng của nguyên bào nuôi, nhưng lại không biểu thị trực tiếp tình trạng thai. Vào 3 mon đầu kỳ mang thai bình thường, β-hCG tiết thanh tăng theo hàm số mũ. Thời hạn để tăng gấp hai βhCG máu thanh chuyển đổi từ 1.2 ngày ngay trong khi làm tổ cho 3.5 ngày dịp thai 8 tuần. Vào vài tuần đầu của bầu trong tử cung bình thường, làm việc 66% trường hợp, β-hCG vẫn tăng gấp đôi trong từng 2 ngày cùng không lúc nào tăng 3, tiểu mong dưới 100.000/mm3; hoặc suy công dụng gan, thận không cho phép dùng MTX (creatinin tăng, hoặc SGOT-SGPT tăng)

Bệnh lý loét dạ dày, dịch phổi đang tiến triển giỏi suy giảm miễn dịch

Quá mẫn cùng với MTX

Đang cho bé bú hoặc tất cả thai vào tử cung cùng tồn tại với thai không tính tử cung, thường bắt gặp sau sinh sản cung cấp với chuyển nhiều phôi

Bệnh nhân không tồn tại thời gian để triển khai xét nghiệm quan sát và theo dõi β -hCG huyết thanh đến khi âm tính

Khoảng biện pháp từ đơn vị đến bệnh viện quá xa, vì chưng khi chữa bệnh nội khoa có thể vỡ vòi trứng ko vào khám đa khoa cấp cứu vãn kịp thời

Bệnh nhân không thích điều trị nội khoa

Trước khi ban đầu tiêm methothrexate, người mắc bệnh được xét nghiệm β-hCG máu thanh, phương pháp máu, tác dụng gan, thận để theo dõi cốt truyện và để loại trừ các kháng chỉ định. 

Trong phần nhiều trường hợp, cần sử dụng phác đồ 1-1 liều MTX <2>.

Nếu dịch nhân bao gồm triệu triệu chứng thai xung quanh tử cung vỡ hoặc dọa vỡ, rất có thể chuyển sang khám chữa ngoại khoa.

Theo dõi sau khám chữa MTX đa phần là bằng diễn biến của β-hCG huyết thanh.

Lưu ý là sau khoản thời gian tiêm MTX vài ba ngày, β-hCG rất có thể tăng (vào ngày thứ 4) là do hợp bào nuôi tiếp tục sản xuất βhCG trong những lúc tế bào nuôi đã xong xuôi sản xuất β-hCG cùng MTX làm cho hoại khoan thai bào nuôi, sẽ làm vỡ ra những mảnh βhCG nhưng mà máy xét nghiệm đếm số mảnh vỡ vạc này chứ không khác nhau được là những mảnh tan vỡ này cùng xuất hiện thêm từ 1 tiểu đơn vị chức năng β-hCG.

Định lượng β-hCG vào trong ngày thứ 4 và thứ 7 sau tiêm.

Sau sẽ là hàng tuần để review điều trị.

Nếu β-hCG vào trong ngày 7 bớt hơn 15% so với β-hCG ngày sản phẩm công nghệ 4: được xem là thai không tính tử cung đáp ứng với chữa bệnh MTX cùng sẽ định lượng β-hCG hàng tuần cho tới khi âm tính. 

Nếu β-hCG vào ngày 7 ko giàm rộng 15% hoặc bình nguyên hoặc tăng so với β-hCG ngày sản phẩm 4: được xem như là thai kế bên tử cung không đáp ứng với khám chữa MTX lần 1, sẽ chữa bệnh tiếp MTX liều thứ 2 nếu còn chỉ định.

Không nên thực hiện siêu âm là phương tiện đi lại theo dõi khám chữa nội khoa MTX vày trên hết sức âm sẽ thấy form size khối thai lớn lên và có thể tồn tại vài tuần. Khối thai khổng lồ thường là do máu tụ trong vòi trứng với không nên phụ thuộc vào yếu tố này để reviews thất bại của MTX.

Tuy nhiên, khôn cùng âm có giá trị để review lượng dịch tự do trong ổ bụng đối với những người mắc bệnh đau bụng các nghi thai không tính tử cung đổ vỡ sau điều trị MTX. Thường sôi bụng vài ngày sau thời điểm tiêm MTX, chủ yếu là do khối bầu sẩy qua quýt hoặc máu tụ làm cho vòi trứng căng ra.

Ngoại khoa là chọn lựa ưu tiên khi huyết rượu cồn bất thường.

Mổ mở thường áp dụng cho dịch nhân tất cả huyết hễ học tạm thời nhằm mục đích giải quyết nhanh khối bầu để cầm máu tức thời. Mổ mở cũng là phương thức hữu hiệu trong trường hợp bao gồm chống hướng đẫn nội soi hoặc nội soi thua trận như bệnh nhân có dính trong ổ bụng nhiều do tiền sử mổ trước kia hay lây lan trùng hoặc lạc nội mạc tử cung dính.

Tuy nhiên, khi căn bệnh nhân gồm huyết rượu cồn học ổn định hay gồm sẵn dụng cụ, thì mổ nội soi là một cách thức điều trị được ưu tiên vị những ưu thế như thời gian nằm viện ngắn, túi tiền thấp, không nhiều đau, ít dính sau mổ, hồi phục nhanh và thẩm mỹ hơn. Điều trị ngoại khoa thai sống vòi trứng tùy thuộc vào khoảng độ tổn thương của vòi trứng và mong muốn có thai sau này của căn bệnh nhân. 

Điều trị ngoại khoa là lựa chọn đồng đẳng với nội khoa khi thai quanh đó tử cung chưa vỡ.

Một số tình huống mà trong số đó việc lựa chọn lựa chiến thuật ngoại khoa đang trội hơn so với nội khoa.

Xem thêm: Hỏi Đáp Sức Khỏe Trực Tuyến Với Bác Sĩ Wynn Trần, Dịch Vụ Tư Vấn Sức Khỏe

Các tình huống sau là các tình huống mà trong các số ấy điều trị ngoại y khoa là cần hay khám chữa thiên lệch tương đối nhiều về phía nước ngoài khoa:

Thai xung quanh tử cung đã vỡ hoặc chưa vỡ dẫu vậy huyết hễ học sai trái định

Chống chỉ định cần sử dụng MTX

Điều trị MTX thất bại

Có bệnh lý hiếm muộn do lý do vòi trứng đề nghị cắt quăng quật và bài bản làm thụ tinh trong ống nghiệm

Có thai trong tử cung thuộc tồn tại

Mong mong triệt sản

Cách mổ có thể là giảm vòi trứng toàn phần hoặc ngã vòi trứng bảo tồn.

Cắt vòi trứng toàn phần: là can thiệp triệt để.

Phẫu thuật này được triển khai cho những trường thích hợp sau:

Tổn thương nặng nề vòi trứng

Thai ko kể tử cung vỡ

Thai ngoài tử cung tiếp tục tái phát ở vòi trứng cùng bên

Khối thai không tính tử cung lớn > 5 cm

Bệnh nhân không hề muốn tất cả thai vào tương lai

*

Hình 3: cắt vòi trứng toàn phần

Là can thiệp triệt để. Phẫu thuật mổ xoang này nhằm lấy bỏ toàn cục ống dẫn trứng không khối thai (trên hình là thai quanh đó tử cung bên trái), kể từ vị trí xuất phát của ống dẫn trứng là đoạn kẽ của ống dẫn trứng.

Phẫu thuật cắt vứt ống dẫn trứng được thực hiện khi: tổn thương nặng vòi trứng, thai không tính tử cung vỡ, thai xung quanh tử cung tái phát ở vòi trứng cùng bên, khối thai quanh đó tử cung lớn > 5 cm, bệnh dịch nhân không hề muốn có thai trong tương lai

Xẻ vòi trứng bảo tồn: được lựa chọn hay được nghĩ mang lại trong ngôi trường hợp bệnh nhân còn muốn có thai trong tương lai. Tuy nhiên, việc thực hiện phẫu thuật bảo tồn ống dẫn trứng chưa phải là một đảm bảo cho kĩ năng có thai.

Khả năng này còn lệ thuộc vào mức độ tổn yêu đương của ống dẫn trứng.

Nguy cơ sót tế bào nuôi sau bửa vòi trứng bảo đảm là 3-20%. 

Do nguy cơ sót nguyên bào nuôi sau mổ là không nhỏ, nên đề nghị định lượng β-hCG sau phẫu thuật 3 ngày.

Nếu β-hCG sau mổ 3 ngày sút hơn 20% đối với βhCG trước mổ thì được xem như là bảo tồn thành công và sẽ định lượng β-hCG mặt hàng tuần cho tới khi âm tính. 

Nếu β-hCG sau mổ 3 ngày giảm ít hơn 20% đối với βhCG trước mổ thì được coi là còn sót tế bào nuôi, trường phù hợp này sẽ được hỗ trợ tư vấn điều trị methotrexate 1-1 liều 50 mg tiêm bắp.

*

Hình 4: Điều trị bửa vòi trứng bảo tồn

Là mổ xoang được tuyển lựa hay được nghĩ mang đến trong ngôi trường hợp bệnh nhân còn ước ao có bầu trong tương lai.

Có thể giảm bị ra máu lúc té vòi trứng bảo tồn bằng phương pháp sử dụng hóa học co mạch Vasopressin hoặc Oxytocin trộn loãng tiêm vào mạc treo vòi trứng, tiếp nối dùng dao điện đối kháng cực rạch khoảng tầm 2 cm tại bờ tự do của vòi vĩnh trứng nơi đựng khối thai, sử dụng lực nước của ống bơm có tác dụng tróc khối thai, đốt cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều nhẹ nhàng bằng dao năng lượng điện lưỡng cực. Để 2 mép đường ngã lành trường đoản cú nhiên, không hẳn khâu lại cho thấy kết quả xuất sắc hơn trường hòa hợp khâu lại 2 mép con đường xẻ.

TƯƠNG LAI SẢN KHOA SAU ĐIỀU TRỊ thai NGOÀI TỬ CUNG

Những căn bệnh nhân đã biết thành thai ko kể tử cung thì có gia tăng nguy cơ bị thai xung quanh tử cung cùng vô sinh trễ đó. Bao gồm vài nghiên cứu cho biết thêm rằng phần trăm có thai khoảng tầm 80% trong thời gian từ 9-12 tháng sau chữa bệnh thai ngoài tử cung sinh sống cả hai phương thức điều trị nội khoa xuất xắc ngoại khoa. 

Nên support kỹ cho người bị bệnh về tương lai sản khoa bởi nếu người đã trở nên 1 lần thai ngoại trừ tử cung thì nguy cơ bị thai không tính tử cung trong tương lai tăng lên 7-13 lần, kỹ năng có thai sinh sống lần gồm thai tiếp theo sau là: 50-80% bao gồm thai vào tử cung và 10-25% thai xung quanh tử cung.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Obstetrics and gynecology 8th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác và ký kết xuất bạn dạng với ACOG. đơn vị xuất phiên bản Wolters Kluwer Health 2018.

Essential of obstetrics & Gynecology, 5th edition. Tác giả Hackers & Moore.

<1>Thuốc ngừa thai dạng khẩn cấp chỉ đựng progestin ko được xác nhận là yếu đuối tố nguy cơ tiềm ẩn gây thai ngoại trừ tử cung. Mặc dù vậy, đề nghị tìm cách đào thải khả năng bao gồm thai ngoài tử cung khi bị thua (có thai kế bên ý muốn) khi dùng thuốc này.

<2>Khi được chỉ định và hướng dẫn điều trị MTX, dịch nhân sẽ được tiêm bắp MTX với liều 50 mg/m2 da. Trong khi điều trị MTX, đề nghị hướng dẫn căn bệnh nhân: kiêng thức ăn uống chứa folate, tránh cần sử dụng NSAID bởi thuốc này có thể tương tác cùng với MTX tạo ức chế tủy xương, hay tạo độc tố con đường tiêu hóa. Kị giao thích hợp vì rất có thể gây vỡ khối thai quanh đó tử cung. Buộc phải ngừa thai ít nhất 3 tháng sau thời điểm β-hCG âm tính. Hạn chế khám âm đạo vì rất có thể gây tan vỡ thai ngoại trừ tử cung. Kiêng tiếp xúc tia nắng mặt trời vì hoàn toàn có thể gây viêm da.

Một số khám đa khoa chọn phác hoạ đồ chữa bệnh MTX đa liều để giảm tỷ lệ thất bại điều trị. So với phác hoạ đồ nhiều liều MTX, tác dụng của đơn liều MTX gần tương đương nhưng ít công dụng phụ hơn. Phác vật MTX nhiều liều tất cả nhược điểm là rất cần phải dùng thêm leucovorin xen kẽ để giảm thiểu tính năng phụ do thiếu hụt folate.