Hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân
- Mẫu làm hồ sơ được sử dụng để lập hồ sơ, thống trị sức khỏe cá thể toàn vẹn, tiếp tục trên các trạm y tế xóm với tương tự, cơ sở y tế bác sĩ gia đình; được cập nhật hằng năm Khi có thử khám phá.
Bạn đang xem: Hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân
- Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe gồm 4 phần nlỗi sau:+ Phần ban bố hành chủ yếu (chúng ta, thương hiệu, CMND…).+ Nhóm công bố tiểu sử từ trước và những yếu tố tương quan đến sức mạnh như: Tình trạng dịp sinh; yếu tố nguy hại so với sức mạnh cá nhân; tiểu sử từ trước mắc bệnh, dị ứng; kmáu tật; tiểu sử từ trước phẩu thuật; tiểu sử từ trước mái ấm gia đình.+ Tiêm chủng gồm: Tiêm chủng cơ bạn dạng mang đến trẻ em, tiêm chủng quanh đó công tác tiêm chủng không ngừng mở rộng và tiêm chủng vắc xin uốn nắn ván (phụ nữ có thai).+ Khám lâm sàn với cận lâm sàn gồm: Bệnh sử; khám lâm sàn; công dụng cận lâm sàn; chẩn đoán/kết luận; support và bác sĩ khám.Quyết định 831/QĐ-BYT tất cả hiệu lực kể từ ngày ký phát hành.MỤC LỤC VĂN BẢN
| BỘ Y TẾ ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự vì - Hạnh phúc --------------- |
| Số: 831/QĐ-BYT | thủ đô hà nội, ngày 11 tháng 3 năm 2017 |
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN PHỤC VỤ CHĂM SÓC SỨCKHỎE BAN ĐẦU
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ đọng Nghị định số 63/2012/NĐ-CPngày 31 tháng 8 thời điểm năm 2012 của nhà nước nguyên lý chức năng, trách nhiệm, quyền hạnvà tổ chức cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ đọng Quyết định số 2348/QĐ-TTgngày 05 tháng 1hai năm 2016 của Thủ tướng tá nhà nước phê chú ý Đề án Xây dựng vàcách tân và phát triển mạng lưới y tế các đại lý vào tình hình mới;
Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quảnlý Khám, chữa trị căn bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành cố nhiên Quyết định này Mẫu hồ sơ quảnlý sức mạnh cá thể giao hàng chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Điều 2. Mẫu hồ sơ cai quản sức mạnh cá thể sử dụng để lậphồ sơ, thống trị sức khỏe cá thể toàn diện, liên tục trên các trạm y tế cấp cho làng mạc vàtương đương, phòng mạch chưng sĩ gia đình. Mẫu làm hồ sơ cai quản sức mạnh được cập nhậttừng năm Lúc tất cả những hiểu biết.
Điều 3. Giao đến Cục trưởng Quản lý Khám, chữa trị căn bệnh chịutrách nát nhiệm chỉ dẫn, chất vấn câu hỏi thực hiện Mẫu làm hồ sơ thống trị sức khỏe tạinhững địa phương trong cả nước.
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực Tính từ lúc ngày ký kết banhành.
Điều 5. Các ông, bà: Chánh Vnạp năng lượng chống Bộ, Cục trưởng CụcQuản lý Khám, chữa dịch, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng ở trong Bộ Y tế,Thủ trưởng các phòng ban, đơn vị trực thuộc Sở, Giám đốc Ssinh sống Y tế các tỉnh, thànhphố trực ở trong Trung ương và Thủ trưởng ban ngành y tế các Sở, ngành chịu tráchnhiệm thi hành Quyết định này.
|
Nơi nhận: - Nhỏng Điều 5; - Văn chống Chính phủ; - Bộ, cơ sở ngang Bộ, ban ngành thuộc Chính phủ; - UBND, SYT tỉnh giấc, TPhường. trực nằm trong TW; - Cổng TTĐT Sở Y tế; - Lưu: VT, KCB. | BỘ TRƯỞNG Nguyễn Thị Kim Tiến |
HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN
| A. PHẦN THÔNG TIN HÀNH CHÍNH | Mã hộ GĐ:………………………….. |
Họ cùng tên:…………………………………………………………. Quan hệ với nhà hộ...........
Giới tính: Nam □ Nữ □ Nhóm máu: Hệ ABO: ………………. Hệ Rh:.....
Ngày sinh: …………………………………. Tỉnh/TPhường đăng ký knhị sinh:................................
Dân tộc: …………………… Quốc tịch: …………….. Tôn giáo: …………. Nghề nghiệp:.....
Số CMND/CCCD: ……………………………………..ngày cấp: ……………….. địa điểm cấp: ...
Mã định danh BHYT/ Số thẻ BHYT:.....................................................................................
Nơi đăng kýHKTT: (Thôn/xóm; số bên, đường phố): .........................................................
Xã/Phường: …………………………Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP...................
Nơi làm việc hiện tại tại: Thôn/xóm; số công ty, đườngphố:....................................................................
Xã/Phường: …………………………Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TPhường..................
Họ thương hiệu mẹ: ……………………………………… Họ thương hiệu bố:...................................................
Họ thương hiệu ngườiâu yếm bao gồm (NCSC):…………………………………Mối quan tiền hệ:............
Điện thoại (bố/ mẹ/ người NCSC): Cố định…………………………. Di động: .....................
B. NHÓM THÔNG TIN TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾUTỐ LIÊN QUAN SỨC KHỎE
1. Tình trạng thời gian sinh
Đẻ thường □Đẻ mổ □ Đẻ thiếu hụt mon □ Bị ngạt thời gian đẻ □
Cân nặng nề thời gian đẻ…………..gr Chiều lâu năm dịp đẻ:…………..cm
Dị tật bẩm sinch (ghi rõ trường hợp có):.............................................................................................
Vấn đề khác (ghi rõ ví như có):.................................................................................................
2. Yếutố nguy cơ tiềm ẩn đối với sức mạnh cá nhân
| Hút dung dịch lá, lào | Không □ | Có □ | Hút liên tục □ | Đã bỏ | □ |
| Uống rượu và bia hay xuyên | Không □ | Có □ | Số ly ly uống/ngày…… | Đã bỏ | □ |
| Sử dụng ma túy | Không □ | Có □ | Sử dụng tiếp tục □ | Đã bỏ | □ |
| Hoạt động thể lực | Không □ | Có □ | Thường xuyên ổn (bè lũ dục, thể dục thể thao...) | □ | |
| Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp/ Môi trường sống (Hóa chất, lớp bụi, ồn, virút,....) ghi rõ yếu tố tiếp xúc: …………………………………………………………………………….. thời gian xúc tiếp …………… Loại chuồng xí của gia đình (xả nước/ nhì ngăn/chuồng tiêu thùng/ không tồn tại hố xí): ………………………… | |||||
| Nguy cơ không giống (ghi rõ): ………………………………………………………………………………… |
3. Tiền sử mắc bệnh, dị ứng
Dị ứng:
| Loại | Mô tả rõ |
| Thuốc | |
| Hóa chất/mỹ phẩm | |
| Thực phẩm | |
| Khác |
Bệnh tật:
| Bệnh tyên ổn mạch | □ | Tăng ngày tiết áp | □ | Đái toá đường | □ | Bệnh dạ dày | □ |
| Bệnh phổi mạn tính | □ | Hen suyễn | □ | Bệnh bướu cổ | □ | Viêm gan | □ |
| Tlặng bđộ ẩm sinh | □ | Tâm thần | □ | Tự kỷ | □ | Động kinh | □ |
| Ung thỏng (ghi rõ nhiều loại ung thư): ………………………………………………………………………… | |||||||
| Lao (ghi rõ các loại lao): …………………………………………………………………………………… | |||||||
| Khác (nêu rõ): …………………………………………………………………………………………. |
4. Khuyết tật
| Bộ phận/ cơ quan | Mô tả |
| Thính lực | |
| Thị lực | |
| Tay | |
| Chân | |
| Cong vẹo cột sống | |
| Khe hsinh sống môi, vòm miệng | |
| Khác |
5. Tiềnsử phẫu thuật (ghi rõ bộphận khung người đang phẫu thuật cùng năm phẫu thuật)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6. Tiền sử gia đình
Dị ứng:
| Loại | Mô tả rõ | Người mắc (ghi rõ quan hệ máu thống: ông, bà, tía, chị em, anh, chị, em...) |
| Thuốc | ||
| Hóa chất/ mỹ phẩm | ||
| Thực phẩm | ||
| Khác |
Bệnh tật:
| Tên bệnh | Người mắc (ghi rõ quan hệ nam nữ máu thống: ông, bà, cha, chị em, anh, chị...) | Tên bệnh | Người mắc (ghi rõ quan hệ nam nữ huyết thống: ông, bà, bố, bà mẹ, anh, chị...) | ||
| Bệnh tyên ổn mạch | □ | ……………………….. | Hen suyễn | □ | ……………………….. |
| Tăng ngày tiết áp | □ | ……………………….. | Đái túa đường | □ | ……………………….. |
| Tâm thần | □ | ……………………….. | Động kinh | □ | ……………………….. |
| Ung tlỗi (ghi rõ loại ung tlỗi, bạn mắc, quan liêu hệ) | ……………………………………………………. | ||||
| Lao (ghi rõ loại lao, tín đồ mắc, quan hệ) | ……………………………………………………. | ||||
| Khác (ghi rõ, fan mắc, quan tiền hệ) | ……………………………………………………. |
7. Sức khỏe mạnh sinh sản với kế hoạchhóa gia đình
Biện pháp tách thbạn đang dùng:...........................................................................................
Kỳ bao gồm thai cuối cùng:.............................................................................................................
Số lần bao gồm thai: …………………..Số lần sảy thai:………………. Số lần phá thai:..................
Số lần sinc đẻ: ………………… Đẻ thường: ………………….. Đẻ phẫu thuật …………. Đẻ khó:....
Số lần đẻ đủ tháng:…………… Số lần đẻ non:……………….. Số con hiện tại sống:................
Bệnh prúc khoa:.....................................................................................................................
..............................................................................................................................................
8. Vấn đề không giống (ghi rõ nếu như có): .........................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
C. TIÊM CHỦNG
1. Tiêm chủng cơ bạn dạng cho ttốt em
| Loại vắc xin | Chưa chủng ngừa | Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày | Phản ứng sau tiêm | Ngày hứa hẹn tiêm |
| BCG | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| VGB sơ sinh | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| DPT -VGB-Hib 1 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| DPT -VGB-Hib 2 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| DPT -VGB-Hib 3 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Bại liệt 1 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Bại liệt 2 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Bại liệt 3 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Sởi 1 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Sởi 2 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| DPT4 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| VNNB B1 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| VNNB B2 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| VNNB B3 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Số mũi vắc xin uốn ván người mẹ đang tiêm: …………… mũi |
2. Tiêm chủng ko kể chương thơm trìnhTCMR
| Loại vắc xin | Chưa chủng ngừa | Đã chủng dự phòng, ghi rõ ngày | Phản ứng sau tiêm | Ngày hứa tiêm |
| Tả 1 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Tả 2 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Quai bị 1 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Quai bị 2 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Quai bị 3 | □ | …./…./…. | …./…./…. Xem thêm: Bài Tập Hướng Dẫn Chơi Sudoku, Cách Giải Sudoku Cấp Độ Khó Và Siêu Khó | |
| Cúm 1 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Cúm 2 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Cúm 3 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Thương hàn | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| HPV 1 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| HPV 2 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| HPV 3 | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| Vắc xin phế truất cầu khuẩn | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| … | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| ... | □ | …./…./…. | …./…./…. | |
| ... | □ | …./…./…. | …./…./…. |
3. Tiêmchủng VX uốn ván (thiếu phụ gồm thai)
| Nội dung | UV1 | UV2 | UV3 | UV4 | UV5 |
| Chưa tiêm | □ | □ | □ | □ | □ |
| Đã tiêm, ghi rõ ngày | …./…./…. | …./…./…. | …./…./…. | …./…./…. | …./…./…. |
| Tháng thai | |||||
| Phản ứng sau tiêm | |||||
| Ngày hứa tiêm | …./…./…. | …./…./…. | …./…./…. | …./…./…. | …./…./…. |
D.KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Ngàyxét nghiệm ……./ … …/ ……
1. Bệnh sử
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Thămxét nghiệm lâm sàng
2.1. Dấuhiệu sinh tồn, chỉ số nhân trắc học
| Mạch | Nhiệt độ | HA | Nhịp thở | Cân nặng | Cao | BMI | Vòng bụng |
2.2. Thịlực:
Không kính: Mắt phải: ………….. Mắt trái: ………………..
Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái:…………………
2.3. Khámlâm sàng
2.3.1.Toàn thân
- Da, niêm mạc:..................................................................................................................
- Khác: ................................................................................................................................
2.3.2. Cơquan
- Tyên ổn mạch:........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Hô hấp:............................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Tiêu hóa: ..........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Tiết niệu: ..........................................................................................................................
- Cơ xương khớp:..............................................................................................................
............................................................................................................................................
- Nội tiết:.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Thần kinh:........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Tâm thần: .........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Ngoại khoa:......................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Sản phú khoa:..................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Tai mũi họng:...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Răng hàm mặt:.................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Mắt:...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Da liễu:.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Dinc dưỡng:.....................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Vận động: ........................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Khác:................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Đánh giá phát triển thể chất, tinhthần, vận động: ...........................................................
............................................................................................................................................
3. Kết quả cận lâm sàng
| STT | Xét nghiệm | Kết quả |
| 1 | Huyết học | |
| 2 | Sinc hóa máu | |
| 3 | Sinc hóa nước tiểu | |
| 4 | Siêu âm ổ bụng |
4. Chẩn đoán/ Kết luận (đề tên, mã dịch theo ICD 10):..................................................
.............................................................................................................................................
5. Tư vấn: ...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. Bác sĩ khám: ..................................................................................................................
