Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe lái xe

      123

Giấy khám sức khỏe bằng lái xe hạng B1, B2 quy định rõ về tiêu chuẩn sức khỏe của Luật giao thông đường bộ. Chi tiết đầy đủ về mẫu giấy khám sức khỏe lái xe bạn có thể tham khảo tại bài viết dưới đây trên bacsixanh.com VN.

Bạn đang xem: Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe lái xe

Tôi cần những giấy tờ gì để đổi bằng lái xe? Phí thi bằng lái xe 135,000 VND / giờ

1. Phiếu khám sức khỏe lái xe

*

Giấy khám sức khỏe lái xe(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015 / TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

…..Ngày thứ nhất… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …2…..——-

cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt namđộc lập-Tự do-Hạnh phúc —————

Số: / GKSKLX-…số ba…

Danh sách kiểm tra sức khỏe người lái xe

bức ảnh 4

(4 x 6cm)

tên và họ (tư bản):………………………………………………………………………………………………………………

Giới tính: Nam □ Nữ □ Tuổi ……………………………………. .. ……………………………………………………………………………………

Số chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu:….

đến… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

Nơi ở hiện tại: …………………………………………… …………………………………………………………………………………………

Đề nghị khám sức khỏe khi học lái xe: ………………………………….. …………………………… ………………………………………………………

I. Lý lịch sức khỏe của đối tượng khám sức khỏe

1. Tiền sử gia đình:

Gia đình bạn có ai mắc các bệnh sau: truyền nhiễm, tim mạch, tiểu đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, hoặc các bệnh khác không?

a) không □; b) Có □;

Nếu có, hãy nêu tên bệnh.

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

2. Tiền sử bệnh và tiền sử cá nhân: Bạn có mắc bệnh nào sau đây không?(Bác sĩ hỏi bệnh nhân và đánh dấu X vào ô đó)

có không

có không

Nếu bạn đã bị bệnh hoặc bị thương trong vòng 5 năm qua

Bệnh tiểu đường hoặc kiểm soát lượng đường trong máu cao

Bạn có bị rối loạn thần kinh hay bị chấn thương ở đầu không?

bệnh tâm thần

Bệnh về mắt hoặc mất thị lực (ngoại trừ kính thuốc)

mất ý thức, nhầm lẫn

Bệnh tai, mất thính giác hoặc thăng bằng

ngất xỉu, chóng mặt

Bệnh tim hoặc nhồi máu cơ tim, bệnh tim mạch khác

rối loạn tiêu hóa

Can thiệp tim mạch (thay van tim, phẫu thuật bắc cầu, nong mạch, tạo nhịp tim, cấy ghép nghiêng, ghép tim)

Rối loạn giấc ngủ, Ngưng thở khi ngủ, Chứng ngủ rũ ban ngày, Ngáy to

Huyết áp cao

Tai biến mạch máu não hoặc tê liệt

khó thở

bệnh hoặc chấn thương cột sống

Bệnh phổi, hen suyễn, khí phế thũng, viêm phế quản mãn tính

sử dụng rượu thường xuyên và liên tục

bệnh thận, lọc máu

sử dụng ma túy và chất gây nghiện

Nếu có, hãy nêu tên bệnh.

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

3. Các câu hỏi khác (nếu có):

a) Bạn có đang được điều trị không? Nếu có, hãy liệt kê các loại thuốc và liều lượng hiện tại.

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

b) Đang mang thai hoặc đang nuôi con nhỏ dưới 12 tháng tuổi?(đối với phụ nữ):

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

Tôi xin xác nhận rằng những lời khai trên là đúng và chính xác. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …Ngày tháng năm …………… Những người đăng ký khám sức khỏe(Ký tên và ghi tên của bạn)

II. khám lâm sàng

nội dung kiểm tra

Tên và chữ ký của bác sĩ

1. Tinh thần:

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

kết thúc… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

2. Căng thẳng:

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

kết thúc… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

3. Đôi mắt:

– Viễn thị cả hai mắt:

+ Không đeo kính: Mắt phải: …….

Xem thêm: Tổng Hợp Bài Tập Tiếng Anh Cho Học Sinh Lớp 5 Theo Từng Bài, Bài Tập Tiếng Anh Lớp 5 Có Đáp Án

+ Có đeo kính: Mắt phải: ………….. Mắt trái: …………..

– Thị lực cả hai mắt: Không đeo kính .. Có kính ……………….

– thị trường:

Thị trường là bình đẳng với cả hai mắt(hướng mũi-thời gian)

thị trường đứng(lên và xuống)

thông thường

Giới hạn

thông thường

Giới hạn

-dung dịch

+ Vừa phải

+ Mù màu toàn bộ Mù màu: – Đỏ – Lục – Vàng

Bệnh về mắt (nếu có):

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

kết thúc… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

………………………………………………………………………………………………………………

4. Tai – Mũi – Họng

– Kết quả kiểm tra thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)

+ Tai trái: Giọng nói bình thường: ….. .m; Thì thầm: …………… m

+ Tai phải: Giọng nói bình thường: …. .m; Thì thầm: ………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ………

… … … … … … … … .Trung bình

– Rối loạn tai mũi họng (nếu có):

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

kết thúc… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

………………………………………………………………………………………………………………

5. Tim mạch:

+ Xung: ………………………… Giờ / phút;

+ Huyết áp:… … … … … … … … mmHg

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

kết thúc… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

………………………………………………………………………………………………………………

6. Thở:

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

… … kết thúc… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

………………………………………………………………………………………………………………

7. Hệ cơ xương:

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

kết thúc… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

………………………………………………………………………………………………………………

8. Nội tiết:

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

kết thúc… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

………………………………………………………………………………………………………………

9. Sinh:

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

kết thúc… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

………………………………………………………………………………………………………………

III. kiểm tra tiền lâm sàng

nội dung kiểm tra

Tên và chữ ký của bác sĩ

1. Các bài kiểm tra bắt buộc:

A) Thử nghiệm ma túy

– Thử nghiệm morphin / heroin: ………………………………………. .. …………………………………………………………………………………………………………

– Thử nghiệm amphetamine: ……………………………………… …………………………………………………………………………………………

– Thử nghiệm Methamphetamine: ………………………………………. . …………………………………………………………………………………………

– Thử nghiệm cần sa (cần sa): ……………………………………. … ……………………………………………………………………………………

b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở: …………..

2. Các xét nghiệm chỉ được thực hiện khi có chỉ định của bác sĩ, chẳng hạn như xét nghiệm huyết học / sinh hóa / chụp x-quang.

kết quả: … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

b) Kết luận: ………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

IV. kết thúc

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………

(Giấy khám sức khỏe này có giá trị trong vòng 6 tháng kể từ ngày ký.)

……………, ngày tháng năm ……. người kết luận(Ký, họ tên, họ tên và đóng dấu)

5. KẾT LUẬN SỨC KHỎE: Ghi rõ một trong ba điều kiện sau:

5.1. Đáp ứng yêu cầu về sức khỏe khi học lái xe …………………………………… ………………………………………………………………………… …………………. ………

5.2. Không đủ sức khỏe để học lái xe …………………………………… …………………………… …………………………………………………………………………… ………

5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe khi học lái xe ……… nhưng yêu cầu thi lại (ghi rõ thời gian thi lại) ……..

Trường hợp khó đưa ra kết luận nên tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ chuyên khoa hoặc hội đồng y khoa từng cấp cử lái xe đi khám sức khỏe.

2. Cách điền thông tin vào mẫu giấy khám sức khỏe lái xe

Khi đăng ký học lái xe, việc đầu tiên mà hầu hết các giấy tờ cần làm là khai báo thông tin cá nhân. Ở mẫu giấy khám sức khỏe lái xe ô tô cũng vậy.

Khai báo tên bằng chữ hoa. Chọn giới tính mong muốn của bạn từ hộp Giới tính Khai báo tuổi chính xác của bạn (bạn có thể lấy tuổi hiện tại của mình bằng cách trừ năm sinh cho năm hiện tại) Ghi đầy đủ số CMND hoặc hộ chiếu (nếu có) cùng với ngày cấp. Chỗ ở hiện tại của bạn phải khớp với thông tin in trên giấy tờ tùy thân của bạn để dễ dàng so sánh. Ký tên và điền tên của bạn vào trang tiếp theo của mẫu Giấy chứng nhận Sức khỏe Lái xe. Phần còn lại của thông tin sẽ được bác sĩ của bạn chấp thuận trong quá trình khám sức khỏe.

Xem các tài liệu khác trong phần vận chuyển của phần biểu mẫu.