Mẫu giấy khám sức khỏe theo thông tư 14/2013/tt-byt

      37

Giấy khám sức mạnh là sách vở và giấy tờ không thể thiếu khi đi xin việc. Ở những tổ chức, doanh nghiệp, tình trạng sức khỏe thông thường được review là đủ đk xin vấn đề làm. Hiện nay nay, Giấy khám sức mạnh được cung cấp theo mẫu mã chung của bộ Y tế.

Bạn đang xem: Mẫu giấy khám sức khỏe theo thông tư 14/2013/tt-byt


*
Mục lục bài xích viết

....................

....................

Số: /GKSK-........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - thoải mái - Hạnh phúc


GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Họ với tên(chữ in hoa):………………………...…………...………

Giới: Nam□ Nữ□Tuổi:...........................................

SốCMNDhoặc Hộ chiếu (nếu có):...........................................

cấp ngày......../....../............tại.................................................................

Họ và tên bố, bà mẹ hoặc người giám hộ:...........................................

……………………...….................…………………………………...…

Chỗ ở hiện tại:………………………….............…………………......

……………………...…….................………………………………...…

Lý vì khám mức độ khỏe:.........................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Lịch sử từ trước gia đình:

tất cả ai trong mái ấm gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc những bệnh khi sinh ra đã bẩm sinh hoặc dịch truyền nhiễm: Không□Có□

Nếu “có”, đề nghị ghi rõ ràng tên bệnh:...................................................................

................................................................................................................................

2. Tiền sử phiên bản thân:

a) Sản khoa:

- Bình thường.

- không bình thường: Đẻ thiếu hụt tháng; Đẻ vượt tháng; Đẻ gồm can thiệp; Đẻ ngạt, bà bầu bị dịch trong thời kỳ mang thai (nếu gồm cần ghi rõ thương hiệu bệnh:……………………………………………………………………………)

b) Tiêm chủng:

STT

Loại vắc xin

Tình trạng tiêm/uống vắc xin

Không

Không nhớ rõ

1

BCG

2

Bạch hầu, ho gà, uốn nắn ván

3

Sởi

4

Bại liệt

5

Viêm não Nhật bạn dạng B

6

Viêm gan B

7

Các nhiều loại khác

c) tiền sử bệnh/tật: (các bệnh khi sinh ra đã bẩm sinh và mạn tính)

- ko □

- Có□

Nếu “có”, ghi rõ ràng tên bệnh………………..……………………………………

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

d)Hiện tại bao gồm đang điều trị bị bệnh gì không? ví như có, ghi rõ tên căn bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

………………………………………………………………………………………………….…………

Tôi xin cam kết những điều khai trên đây trọn vẹn đúng với thực sự theo sự phát âm biết của tôi.

.................ngày..........tháng.........năm.........

Người đề nghị khám sức mạnh (hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)

(Ký cùng ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao:................cm; cân nặng nặng:.................kg;Chỉ sốBMI:...........

Mạch:........................lần/phút; máu áp:..................../.....................mmHg

Phân một số loại thể lực:................................................................................................................

II. KHÁM LÂM SÀNG

1. Nhi khoa

a) Tuần hoàn:..................................................................

b) Hô hấp:.......................................................................

c) Tiêu hóa:....................................................................

Họ tên, chữ cam kết của bác bỏ sỹ

................................

................................

................................

Nhi khoa

d) Thận-Tiết niệu:...............................................

đ) Thần kinh-Tâm thần:.....................................

e) khám lâm sàng khác:.....................................

2. Mắt:

a) công dụng khám thị lực: không kính: mắt phải:......Mắt trái:.......

có kính: đôi mắt phải:.............Mắt trái.....................

Xem thêm: Bộ Công An Xác NhậN SứC Khoẻ Ông NguyễN ĐứC Chung HiệN Bình ThườNg — TiếNg ViệT

b) những bệnh về đôi mắt (nếu có):.......................................................................................

3. Tai-Mũi-Họng

a) công dụng khám thính lực:

Tai trái: Nói thường:..................m;Nói thầm:.........................m

Tai phải: Nói thường:..................m; Nói thầm:..................m

b) những bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):……....................................……

4. Răng-Hàm-Mặt

a) công dụng khám: + Hàm trên:.........................................

+ Hàm dưới:.......................................

b) những bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).........................

...............................

...............................

...............................

...............................

...............................

...............................

...............................

...............................

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký

của bác sỹ

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và những xét nghiệm không giống khi bao gồm chỉ định của chưng sỹ:

Kết quả:...............................................

...........................................................

.............................................................

...............................

...............................

...............................

...............................

IV. KẾT LUẬN CHUNG

Sức khỏe khoắn bình thường............................................

Hoặc những vấn đề sức khỏe cần lưu giữ ý:.....................................

..................................................................................................

…………ngày…… tháng……… năm...........