Mẫu khám sức khỏe định kỳ theo thông tư 14

      154

Sổ khám sức khỏe

bacsixanh.com xin giới thiệu tới các bạn Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ được ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT hướng dẫn khám sức khỏe. Mẫu dùng để theo dõi tình hình sức khỏe của cá nhân trong thời gian dài.

Bạn đang xem: Mẫu khám sức khỏe định kỳ theo thông tư 14


Nội dung của sổ khám sức khỏe định kỳ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ1. Họ và tên (chữ in hoa):………………..…………...……………2. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...............................3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ................... cấp ngày....../..../......... tại..........................4. Hộ khẩu thường trú:………………...........……….……..……......
5. Chỗ ở hiện tại:.................................................................................6. Nghề nghiệp: ....................................................................................................................7. Nơi công tác, học tập:......................................................................................................8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: …..….../…..…./…….....…......9. Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):a) ...............................................................................................................................................thời gian làm việc......…........năm….........tháng từ ngày…....…/….....…/............. đến …..…../……../…….…..b) ...............................................................................................................................................
thời gian làm việc ….........… năm ….......… tháng từ ngày….…/………../…………. đến …...…../……../………..10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: .............................................................................................................................................................................................................................................11. Tiền sử bản thân:Tên bệnhPhát hiện nămTên bệnh nghề nghiệpPhát hiện năma)a)b)b)
……ngày …… tháng … năm …………Người lao động xác nhận (Ký và ghi rõ họ, tên)Người lập sổ KSK định kỳ(Ký và ghi rõ họ, tên)
KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ1. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT..................................................................................................................2. KHÁM THỂ LỰCChiều cao: ............................cm; Cân nặng: ........................ kg; Chỉ số BMI: ............................Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHgPhân loại thể lực:...............................................................................
3. KHÁM LÂM SÀNGNội dung khám1. Nội khoaa) Tuần hoàn: ..........................................................................................Phân loại ................................................................................................b) Hô hấp: ...............................................................................................Phân loại .................................................................................................c) Tiêu hóa: .............................................................................................Phân loại .................................................................................................d) Thận-Tiết niệu: ....................................................................................Phân loại ...............................................................................................đ) Nội tiết: ............................................................................................Phân loại ..............................................................................................e) Cơ-xương-khớp:................................................................................Phân loại ............................................................................................g) Thần kinh: ......................................................................................Phân loại ............................................................................................Phân loại ...........................................................................................2. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............ Mắt trái: .............…Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: ....................- Các bệnh về mắt (nếu có):................................................................- Phân loại: .......................................................................................................

Xem thêm: Cách Chữa Bệnh Sỏi Thận Bằng Đu Đủ Xanh Không Phải Ai Cũng Biết

3. Tai-Mũi-Họng:- Kết quả khám thính lực:Tai trái: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:.........................mTai phải: Nói thường:.......................... m; Nói thầm:...........................m- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................……….- Phân loại: .......................................................................................4. Răng-Hàm-Mặt- Kết quả khám: + Hàm trên:................................................................+ Hàm dưới: ....................................................................................- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có):..................................................loại:...........................................5. Da liễu: ............................................................................................Phân loại:...................................................................................................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNGNội dung khámXét nghiệm huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:a) Kết quả:...........................................................................................................................................................................................................................................b) Đánh giá:.........................................................................................................
IV. KẾT LUẬN1. Phân loại sức khỏe:......................................................................................................2. Các bệnh, tật (nếu có):.....................................................................................................................................................................................................................................................…………………ngày…..… tháng……… năm..............NGƯỜI KẾT LUẬN(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ


Biểu 8/BCT: Tình hình sức khỏe trẻ em Biểu mẫu báo cáo của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe Giấy chứng nhận cho người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới Mẫu sổ theo dõi công tác truyền thông giáo dục sức khỏe Sổ theo dõi công tác truyền thông giáo dục sức khỏe